실손보험에서 보상하지 않는 질병, 상해 유형과 질병코드

실손보험에서도 보장하지 않는 질병과 상해가 있다(?)

 

실비보험은 만능 의료보험이니 고의가 아닌 이상 대부분의 질병과 상해를 보장할 거라 생각하기 쉽지만 실손보험에도 보장하지 않는 질병과 상해의 유형들이 있습니다. 오늘은 실손의료보험에서 보장하지 않는 사항들에 대해 확인해 보겠습니다.

2009년 10월 이후 표준약관을 사용한 표준화 실손의료보험 상품을 기준으로 실비보험에서 보장하지 않는 질병과 상해를 기준으로 설명하였습니다.

 

먼저 질병과 상해 입통원 시 공통적으로 실손의료비를 보장하지 않는 내용부터 살펴보겠습니다. 항목에 따라 일부 예외 규정이 있는 항목도 있습니다만, 원칙적으로 보장되지 않는 항목으로 이해하시면 됩니다.

 

 

[1] 실손보험에서 공통적으로 보장하지 않는 질병과 상해

 

1. ‘고의’로 해친 경우

- 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우와 보험 수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우, 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우에는 실손의료비를 보장하지 않습니다.

 

2. 의사의 지시 미이행에 따른 악화

- 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 병세가 악화된 경우

 

3. 치과 비급여

 

4. 한방 비급여 항목

- 한방치료 비급여 항목은 실손보험에서 보장하지 않습니다. 다만, 한방 의료보험 급여(보험급여 자기부담금) 항목은 실손보험에서 보장합니다.

 

5. 건강검진과 예방접종

 

6. 인공유산

 

7. 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인 진단, 성장 촉진 비용

 

8. 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내 및 체외 인공수정 포함)

 

9. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이, 보조기 등 진료 재료의 구입과 대체비용

 

10. 외모개선 목적 치료

 - 쌍꺼풀 수술, 코성형수술, 유방확대 및 축소술, 지방흡입술, 사시교정, 안와격리증 교정 등 시력개선 목적이 아닌 외모 개선 목적의 수술

 - 라식, 라섹 등 안경과 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력 교정술

 - 외모 개선 목적의 다리 정맥류 수술

 

11. 진료 무관 제비용

 - TV시청료, 전화료, 제증명료 등과 의사의 임상적 소견과 무관한 검사비용, 간병비

 

12. 자동차보험 또는 산재보험에서 보상받는 의료비

 

13. 해외소재 의료기관에서 발생한 의료비

 

 

[2] 실손보험에서 보상하지 않는 상해(상해입원, 상해통원)

 

1. 전문등반, 글라이더 조정, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

 

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행 또는 시운전

 

3. 선박 승무원, 어부, 사공, 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승한 경우

 

4. 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기로 발생한 의료비

 

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변 폭동

 

 

[3] 실손보험에서 보상하지 않는 질병(질병입원, 질병통원)

 

실손보험에서 보상하지 않는 질병입니다. 일부 질병의 경우, 표준질병사인분류코드에 따라 항목별로 보상여부가 상이하기 때문에, 정확한 확인을 위해서는 의사로부터 진단받은 질병코드(표준질병사인분류코드)를 최종 확인해야 합니다.

 

1. 정신과질환 및 행동 장애(F04~F99)

[F00-F09] 증상성을 포함하는 기질성 정신장애(F00-F09)

- [F04] 알콜 및 기타 정신활성물질에 의해 유발된 것이 아닌 기질성 기억상실증후군

- [F05] 알콜 및 기타 정신활성물질에 의하여 유발된 것이 아닌 섬망

- [F06] 뇌손상, 뇌기능이상 및 신체질환에 의한 기타 정신장애

- [F07] 뇌질환, 뇌손상 및 기능이상에 의한 인격 및 행동장애

- [F09] 상세불명의 기질성 또는 증상성 정신장애

[F10-F19] 정신활성물질의 사용에 의한 정신 및 행동 장애(F10-F19)

[F20-F29] 조현병, 분열형 및 망상 장애(F20-F29)

[F30-F39] 기분[정동] 장애(F30-F39)

[F40-F48] 신경증성, 스트레스-연관 및 신체형 장애(F40-F48)

[F50-F59] 생리적 장애 및 신체적 요인들과 수반된 행동증후군(F50-F59)

[F60-F69] 성인 인격 및 행동의 장애(F60-F69)

[F70-F79] 정신지체(F70-F79)

[F80-F89] 정신발달장애(F80-F89)

[F90-F98] 소아기 및 청소년기에 주로 발병하는 행동 및 정서 장애(F90-F98)

[F99-F99] 상세불명의 정신장애(F99)

 

2. 여성 생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증(N96~N98)

 

[N96] 습관적 유산자

[N97] 여성불임

[N98] 인공수정과 관련된 합병증

 

3. 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기로 입원한 경우(O00~O99)

 

[O00-O08] 유산된 임신(O00-O08)

[O10-O16] 임신, 출산 및 산후기의 부종, 단백뇨 및 고혈압성 장애(O10-O16)

[O20-O29] 주로 임신에 관련된 기타 산모장애(O20-O29)

[O30-O48] 태아와 양막강 그리고 가능한 분만문제에 관련된 산모관리(O30-O48)

[O60-O75] 진통 및 분만의 합병증(O60-O75)

[O80-O84] 분만(O80-O84)

[O85-O92] 주로 산후기에 관련된 합병증(O85-O92)

[O94-O99] 달리 분류되지 않은 기타 산과적 병태(O94-O99)

 

4. 선천성 뇌질환(Q00~Q04)

 

[Q00] 무뇌증 및 유사 기형

[Q01] 뇌류(腦瘤)

[Q02] 소두증

[Q03] 선천수두증

[Q04] 뇌의 기타 선천기형

 

5. 비만(E66)

 

[E66] 비만

 

6. 비뇨기계 장애(N39, R32)

 

[N39.0] 부위가 명시되지 않은 요로감염

[N39.1] 상세불명의 지속성 단백뇨

[N39.2] 상세불명의 기립성 단백뇨

[N39.3] 스트레스요실금

[N39.4] 기타 명시된 요실금

[N39.8] 비뇨계통의 기타 명시된 장애

[N39.9] 비뇨계통의 상세불명 장애

 

7. 직장 또는 항문질환 중 비급여 부분(I84, K60~K62)

 

[I84] 치질

[K60] 항문 및 직장부의 열창 및 누공

[K61] 항문 및 직장부의 농양

[K62] 항문 및 직장의 기타 질환

[K63] 장의 기타 질환

 

8. 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비

 

9. 단순한 피로 및 권태

 

10. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸키코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

 

11. 발기부전과 불감증, 단순 코골음, 단순포경, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항(비급여 대상)에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과 질환