한방병원 입원 시 실손보험 청구 가능할까?

최근 국민들의 민간 의료보험(실손보험)에 대한 의식과 이해가 높아지면서 질병과 재해의 통원치료와 입원치료 시 실손보험을 활용해 병원비를 절감하는 사례가 많이 늘어나고 있습니다. 민간 의료보험 또는 의료실비, 실비보험이라고도 불리는 실손보험의 가입률은 이제 70% 이상이 넘어 선택이 아닌 필수가 되기도 하였습니다.

 

의료실비보험(실손보험), 점차 축소되는 보장혜택과 보험료 인상

덕분에 보험사들은 실손보험으로 인한 손해율이 높아지면서 점차적으로 수차례의 약관을 개정하며 실손보장의 만기 갱신과 보장 내용 축소, 보험료 인상 등을 통해 손해율을 축소하려 하고 있습니다. 그래서 최근에 실손보험에 가입하는 소비자들의 경우, 예전보다 축소된 보장과 불리한 만기 갱신 조건 등으로 예전 가입자들과 비교했을 때 ‘피해 아닌 피해’를 보고 있는 상황입니다. 위와 같은 실손보험의 현 상황을 짚어보는 이유는 보장 대비 보험료가 낮고 소비자에게 유리한 구조의 보험 상품은 앞으로도 개악될 가능성이 높다는 점을 말씀드리고 싶었기 때문입니다.  

 

소비자에게 유리한 ‘의료실비보험’, 한방병원에서도 만능일까?

필자 역시 보험사나 보험상품 판매인이 아닌 보험 가입자의 입장이기 때문에 소비자에게 유리한 보험상품과 조건에 대해서 정보를 공유하고자 합니다. 그래서 이번 포스팅에선 소비자, 즉 보험 가입자의 입장에서 ‘한방병원과 실손보험’에 대해서 설명드리고자 합니다. 실손보험은 수많은 분들이 가입한 ‘만능 보험’으로 흔히들 인식되어 있습니다. 하지만, 결론부터 말씀드리면 한방병원에선 실손보험이 ‘만능 보험’이 아니라는 점을 말씀드리고자 합니다.

 

한방병원 입·통원 시 비급여 항목은 보험금 지급 제외 대상

각 보험사와 보험 상품에 따라 다르지만, 일반적으로 한방병원 입원 시 실손 보험에서 보상하지 않는 예외 규정이 있습니다. 대부분의 의료실비 약관을 살펴보면 ‘한방 치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비’는 보상하지 않는다는 규정이 있습니다. 이야기를 조금 더 쉽게 풀어본다면, 병원에 입원해서 퇴원할 경우, 진료비 계산서를 받게 됩니다. 

진료비 계산서는 환자의 성명부터 진료기간, 진료과목 등의 일반사항과 급여(의료보험 적용)와 비급여(의료보험 미적용) 등의 진료비에 대해서 나온 병원비 영수증입니다. 일반 종합병원 입원시 급여 본인부담금과 비급여 부담금을 합해 환자가 병원비를 납부하게 되며, 일반적으로 해당 진료비 계산서를 실손 보험사에 청구할 경우 가입 상품에 따라 일정비율(80~100% 수준)의 보험금을 수령 받게 됩니다.

하지만 한방병원 입원 시 위에서 살펴본 바와 같이 비급여의료비는 실손 청구 예외사항에 해당합니다. 즉, 의료보험이 적용되는 급여의 본인부담금은 실손보험을 통해 보험금을 청구하는 것이 가능하지만, 의료보험이 미적용되는 비급여 진료비는 실손 보험의 청구 예외사항으로 환자가 전액 부담해야 하는 금액에 해당됩니다.

결국, 한방병원 입원과 통원 시 실손보험을 통해 청구할 수 있는 보험금은 급여(의료보험 적용)의 본인부담금만 수령할 수 있으며, 비급여 의료비는 보험사가 보장하지 않는다는 것입니다. 일반적으로 한방치료 중 급여에 해당되는 치료는 맥전도검사, 뜸, 일반 침술, 부항술, 경피경근온열요법, 경피적외선조사요법 등이 있으며, 비급여 항목으로는 첩약(탕약), 약침술, 추나요법, 견인요법, 초음파요법, 골도법검사, 사상체질검사, 파라핀욕, 흡입법, 한약훈증요법, 기능적전기자극요법, 혈맥어혈검사 등이 해당됩니다.

 

한방병원 비급여 비중, 입원 47.4%, 외래 65% 수준으로 높아

국민건강보험공단이 ‘2013년 건강보험환자 진료비실태조사’에 따르면, 한방병원의 비급여 비중은 입원 47.4%, 외래 65%에 해당할 정도로 절반 이상이 비급여 의료비로 구성되어 있는 경우가 대부분입니다. 이는 한방병원 입원 후 100만원의 병원비가 나올 경우, 평균적으로 환자의 본인 부담금이 47만4천원에 해당된다는 것을 의미하며, 통원 시에는 비중이 더 커져서 환자의 본인 부담금 비율이 65%에 이른다는 것을 의미합니다. 통원 시에는 일반적으로 항목별 공제금액이 있으니, 실제적으로 본인 부담금 비율은 더 높아질 수 밖에 없는 구조입니다.    

일부 보험사에서는 이러한 실손보험의 맹점을 활용해 보험수가를 올려 한방병원도 실손 보장대상에 포함시킨 일부 상품을 내놓기도 하였으나, 대부분의 보험사가 보장하는 의료실비 보험에서는 양방 의료비만 보험금을 지급하고 있는 경우가 많습니다.

 

’09.7월 이전 가입자의 경우 한방병원 비급여 항목도 전액 보장

하지만 만일 내가 가입한 의료실비 보험의 가입시기가 일반적으로 ’09.7월 이전이라면, 한방병원과 한의원, 한방치료 질병입원의료비와 상해입원의료비를 청구하였다면 급여와 비급여에 상관없이 전액 보상되며, 질병통원의료비와 상해통원의료비에 대해서만 보험금이 지급되지 않습니다. 다만, ’09.8월 이후에 가입한 경우 질병입원의료비와 상해입원의료비, 질병통원의료비와 상해통원의료비의 비급여 항목은 일부 보험을 제외하고, 대부분 비급여 항목에 대해 보상되지 않습니다. 다만, 한방병원에서 촬영한 양방병원 진료에 해당하는 MRI 나 CT 등은 일반적으로 보상되는 항목에 해당합니다.

한방병원의 만족도는 일반적으로 높은 것으로 파악되고 있으나, 병원비를 부담해야 하는 입장에서 한방병원 입·통원시 주의해야 할 점 다시 한 번 기억하시고 치료에 활용하시면 좋을 듯 합니다. 다만, 개인별로 보험 가입 시기와 보험 상품에 따라 해당 내용이 일부 달라질 수도 있으니 개별적으로 가입한 약관을 통해 최종 보상 여부 등을 재확인하실 필요도 있겠습니다.