도수치료 실비보험 청구 횟수, 보험금 청구와 횟수 기준

도수치료 실손보험 청구 가능횟수, 명확한 기준은?

 

도수치료의 실비보험 청구는 2017년4월 이후 실손보험 가입자의 경우, 실손보험 가입 시 별도의 보험 특약으로 분리하여 가입한 경우에 보장이 가능하며, 이는 도수치료와 MRI 등의 실비보험 청구 시 적용된다. 2017년 4월 이전 보험 가입자의 경우 해당 보험약관에 따라 외래 통원 횟수와 보험 가입금액에 따라 실비보험 청구가 가능하다.

 

하지만, 도수치료 실손보험 청구와 관련해서 일부 보험가입자의 과잉 보험청구의 사례가 있는 것은 사실이지만, 보험사가 정당하지 않은 이유로 보험금을 미지급하는 경우도 많은 것도 사실이다.

 

그렇다면 도수치료에 대해 실비보험으로 청구하는 명확한 기준은 무엇인지, 지난 금감원 조정사례부터 살펴보며 보험사와 보험가입자의 분쟁에 대해 살펴보고자 한다.

 

 

도수치료 청구 보험금 미지급 논란, ‘16년 금감원 분쟁 조정사건

 

도수치료와 관련해 2016년 환자 A씨가 보험사의 도수치료 실손보험금 미지급과 관련해, 금융감독원에 제기한 지급 요청 건에 관련해 금감원 금융분쟁조정위원회는 ‘과잉 도수치료는 실손보험금 지급 대상에 해당하지 않는다’며 청구를 기각한 바 있다.

 

보험가입자(신청인) vs 보험사(피신청인)

 

당시 도수치료의 실손보험금 지급과 관련해 꾸준하게 논란이 제기되고 있는 것은 ‘과잉 도수치료의 기준’과 금감원 조정결정문에 인용된 ‘적정한 도수치료 횟수’에 관한 것이었다.

 

금감원의 인용문에 따르면 치료효과 없이 반복적으로 시행된 도수치료는 과잉치료로 해석하였으며, 조정결정문에는 도수 치료의 목적을 고려할 때, 주 2~3회, 4주에 총 8~12회가 적절하다는 의견을 제시하였다.

 

도수치료에 대한 금감원 조정결정

 

하지만 이를 두고, 보험사마다 금감원이 제시한 도수치료 횟수를 보험금 지급의 근거로 삼고자 하였기에 논란이 되었다. 당초 도수치료 실비보험 지급 횟수와 관련한 금감원의 조정결정문은 해당 개별 사건에서만 인용되는 개별적 판단이었지만 보험사마다 이를 도수치료 실손보험 지급 횟수의 기준으로 설정하는 등 분쟁의 소지가 발생하였기 떄문이다.

 

물론 일부 환자들의 경우, 도수치료 횟수의 과잉청구로 인해 보험사에서 손해보는 바가 적지 않을 것이라는 심증은 있다. 하지만 천편일률적으로 금감원 조정결정문에서 제시된 적정 도수치료 횟수를 일반화하는 것은 도수치료 실비보험금을 미지급하려는 보험사의 꼼수라는 측면도 있었기 때문이다.

 

이에 대해 당시 대한의사협회에서 금감원에 과잉 도수치료에 대한 의학적 판단의 근거와 적정 도수치료 횟수를 일률적으로 적용하려는 보험사들의 입장에 대해 금감원의 공식 입장을 요구하였다.

 

금감원은 결국, 주 2~3회, 4주에 총 8~12회가 적절하다는 도수치료 횟수는 해당 조정사건에만 해당하는 개별적 판단이며, 실손보험에서 인정하는 도수 치료 횟수의 절대적 기준으로 해석해 지급 보험료를 삭감해서는 안된다는 의견을 제시하였다.

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현재도 진행 중인 도수치료 실비보험 지급과 관련한 논란,

그리고 도수치료력에 대한 보험가입 거부

 

하지만 아직도 보험사마다 도수치료 실손보험 지급에 대해 부정적 태도를 견지하고 있는 듯하다. 보험사마다 정도의 차이는 있겠지만, 도수치료 보험금 지급과 관련한 절대적인 기준 없이 보험금을 지급해야 하는 보험사의 입장에서 소비자들이 ‘쉽게 보험금을 청구할 수 있는 도수치료’에 대해 강한 거부감을 가지고 있는 것이다.

 

이에 보험 가입 시 고지해야 하는 치료력에 대해 도수치료를 받은 치료력과 횟수 등에 따라 보험 가입을 거부하거나 가입금액을 제한하는 등의 조치를 취하고 있는 실정이다. 

만일, 도수치료를 받은 치료력이 있다면 소비자들은 일부 보험상품과 상해와 관련한 특약 등은 마음대로 가입하기 어렵다는 의미가 된다. 특히나 도수치료 횟수가 상대적으로 많은 경우라면, 보험사에서 아예 보험 가입을 거절할 확률이 높아졌다는 것을 의미할 수도 있다.

 

 

그렇다면 보험약관에 제시된 도수치료 실비보험 청구 가능횟수는?

 

사실, 도수치료의 실비보험 청구 가능횟수가 보험약관에 명확하게 규정되어 있는 것은 없다. 다만, 일반 외래통원에 의한 보상한도에 따라 실손보험 가입 당시 통원 가입금액에 해당하는 횟수와 방문횟수를 근거로 도수치료의 실비보험을 청구하고, 이에 대해 보험사가 심사 판단 후 지급하는 것이 일반적이다.

도수치료 실비보험 청구 (가능) 횟수

만일, 2017년4월 이후 보험 가입자의 경우, 도수치료와 관련한 보장 특약에 가입한 경우에만 도수치료의 보험 청구가 가능하다. 1년에 최대 50회, 350만원 한도 내에서 도수치료 실손보험 청구가 가능하다.

 

2009년8월부터 2017년3월에 가입한 실비보험의 경우 일반적으로 1년180회, 보험 가입금액에 따라 1회당 20~25만원의 한도로 외래통원 공제금액을 제하고 도수치료 실손보험 청구가 가능하다.  

2009.8월~2017.3월 보험약관

 

2009년8월 이전 실손보험 가입자의 경우, 통원일수 30회를 기준을 한도로 해당 보험의 통원 가입금액만큼 보장한다.

 

하지만 위의 기준 횟수는 결코 도수치료 실비보험 청구를 위한 절대적인 횟수라고 말할 수는 없다. 일반적으로 참고할 수 있는 수준의 도수치료 보험청구 가능 횟수로 이해하는 것이 타당하며, 해당 항목과 관련해 치료와 직접적인 연관이 없는 경우에는 보험금을 청구하여도 보험사가 치료목적이 아니라며 보험금을 미지급할 경우, 보험사와 소송을 통해 지급을 받아야 할 경우도 생길 수가 있음을 유의해야 한다는 것이다.